Эпидемия коронавирусной инфекции заставила многие страны задуматься над реформами здравоохранения. В США предложили строить больницы таким образом, чтобы в случае необходимости на их основе можно было быстро разворачивать временные госпитали. Но ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук Андрей Рагозин считает, что в России нужен другой подход - тот, который был разработан в СССР доктором Николаем Семашко, а сейчас взят на вооружение в Японии и Южной Корее.
«Ядро, которое должно быстро разжиматься»
Основной проблемой в многих странах в период пандемии стала нехватка койко-мест в медучреждениях. Жесткие карантинные меры часто объяснялись именно необходимостью «размазать» по времени волну зараженных, чтобы она одномоментно не захлестнула больницы. Чтобы быстро создать дополнительные места для зараженных, разворачивали временные госпитали, отдавали под больницы целые стадионы, как в Кардиффе, где прямо на поле регбийной арены установлены огромные палатки.
Но и в самих больницах нередко используют все свободные площади, чтобы оборудовать дополнительные места. «Мы расставляем кровати в лобби, в конференц-залах и в кафетериях, добавляем кровати в палатах, и ищем для этого любое пространство», - рассказывал журналу Undark Терри Лайнм, старший вице-президент и директор по связям с общественностью крупнейшей больницы Нью-Йорка «Northwell Health».
Но в чем проблемы помещений, временно отданных под больничные палаты? В том, что системы жизнеобеспечения в них не приспособлены для этих целей. Отопление, электричество, а главное - вентиляция в переоборудованных залах не отвечают современным требованиям.
Все это натолкнуло авторов издания Undark на мысль, что больницы сразу должны быть выстроены таким образом, чтобы могли в кратчайшие сроки развернуть временные госпиталя на своей базе. «У развивающейся системы здравоохранения будет ядро. Именно там расходуется большая часть ресурсов, и оно должно быть суперэффективным, - цитирует Smithsonian архитектора Скота Латимира. - Но это ядро должно иметь возможность расширяться и сжиматься, и мы должны предусмотреть это».
Впрочем, ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук Андрей Рагозин рассказал «КП», что есть другой путь. И он больше подходит для России.
«В начале века это называлось «холерными бараками»
- В этой статье предлагается использовать ранее построенные здания, и на их основе создавать то, что в начале века называлось «холерными бараками». Судьба их после эпидемии - быть сожженными или перестроенными под хозяйственные нужды, условные сараи, - говорит Андрей Рагозин. - Но в этой же статье сами авторы ставят этот путь под сомнение. Потому что нормальных стационарных условий в этих помещениях не создашь: нужна вентиляция, нужно отопление и т.д. Так что это временное решение на случай серьезной катастрофы.
- Временное - значит не очень хорошее?
- Для кого как. Если говорить о нынешней ситуации с новой коронавирусной инфекцией, то к ней есть два похода. Первый из них исповедуют США. Они много-много лет не знали ни войн, ни серьезных эпидемий, ни глобальных катастроф. Их общество рассматривает ситуацию, как стабильную в долгосрочной перспективе, считает инфекции побежденными, не рассматривает возможность войны на своей территории. И на основе всего этого считает, что в системе здравоохранения не нужно много коек. Соответственно упор делается на развитие амбулаторной помощи и стационар-замещающие технологии - дневные стационары и т.д. В рамках этой идеологии больничная койка воспринимается как некое обременение для системы, которое влечет избыточные издержки. Значит их надо сокращать. В результате в США и в большинстве европейских стран сегодня в среднем 30-40 коек на 10 тысяч жителей.
- Это мало?
- Это будет видно, когда мы рассмотрим второй подход. Он был заложен в Советском Союзе Николаем Александровичем Семашко. Он в 20-х годах прошлого века в условиях сплошных войн и эпидемий в нищей стране создавал систему общедоступной медицинской помощи. Семашко пошел в направлении мобилизационной модели. Когда у вас войны и эпидемии, вы не можете лечить огромное число зараженных и раненных в амбулаторных условиях. Значит вам нужны стационары, значит вам нужно большое количество коек. Этот подход был оставлен нашей страной в начале 1990-х годов. Но зато он был подхвачен странами Юго-Восточной Азии - Японией, Южной Кореей, Тайванем, Сингапуром...
- Почему? Они не рассчитывают на стабильно спокойную жизнь, как Европа и США?
- Развитые страны Юго-Восточной Азии живут в постоянном ожидании региональных катаклизмов, военных конфликтов и эпидемий. Например, Южная Корея лет 30 готовится к войне с северными соседями. Вы смотрели фильм «Паразиты»? Там герои прячутся в бункере, и по сути в каждом богатом южнокорейском доме должно быть такое бомбоубежище, то есть люди ждут войну. В той же Японии постоянные землетрясения и цунами. Плюс каждые 7-10 лет в регионе проходят сильные эпидемии - MERS, SARS, свиной грипп и т.д. Поэтому они и взяли на вооружение советский метод Семашко с хорошо развитыми стационарами. Таким образом в Японии сейчас 135 коек на 10 тысяч населения, это почти столько же, сколько было в СССР (137). В Южной Корее - 116 коек. А теперь сравните это с 30 койками в США и в большинстве стран Европы.
- Огромная разница!
- В этом одно из преимуществ тех стран, которые успешно противостоят сейчас коронавирусной инфекции. Единственная страна в Европе, которая оказалась на высоте по обеспечении коек - это Германия. Там 82 койки на 10 тысяч жителей. Это больше, чем в России - у нас 80 коек на 10 тысяч населения, и мы, конечно, не рассматриваем сейчас техническую оснащенность койко-места. Поинтересуйтесь в интернете, столкнулась ли японская или корейская система с нехваткой коек в нынешней ситуации, и вы увидите, что все нормально. И в том числе поэтому у них нет таких жестких карантинных мер, как в Европе или США. Ведь для чего нужен карантин или самоизоляция? Для того, чтобы притормозить поток зараженных в больницы.
- А какие еще преимущества у развитых стран Юго-Восточной Азии, которые объединяют их здравоохранение с советской моделью - помимо упора на стационарную помощь?
- Во-первых, централизация управления здравоохранением. Это значит, что ответственность за организацию и финансирование медицинской помощи в Южной Корее и Японии лежит на центральном правительстве - на министерстве здравоохранения. Точно также было у нас в СССР. Благодаря единоначалию система быстрее реагирует на катастрофы, эффективнее управляет ресурсами. Сегодня в России используется модель Европы и США. Это подход предполагает, что управление медициной в этих странах децентрализовано - делегировано регионам, а министерства здравоохранения заняты методологией, законотворчеством и надзором. Отсюда разобщенность действий регионов, их конкуренция за ресурсы («каждый за себя») и низкие мобилизационные способности такой децентрализованной системы.
Во-вторых, как и когда-то в СССР, развитые страны Юго-Восточной Азии используют в борьбе с эпидемиями метод т.н. активного противоэпидемического расследования.
- Что это значит?
- Это значит - не ждать, пока заболеет значительная часть населения, а локализовать эпидемический очаг с помощью энергичного поиска, изоляции и обсервации заболевших, инфицированных и тех, кто мог заразиться. Южная Корея в дополнение к этому добавила ещё массовое общедоступное тестирование населения на коронавирус. Такой подход позволяет свести к минимуму число заболевших, уменьшить нагрузку на стационары и избежать масштабных карантинных мер, которые губительны для экономики и разрушительны для общества. Напротив, другие страны сделали упор либо на пассивные, выжидательные подходы, предусматривающие массовое заражение населения - метод стадного иммунитета (Великобритания, Швеция и США) либо на тотальную самоизоляцию. В результате экономика этих стран сегодня парализована карантином, а массовое заражение населения в условиях ограниченных резервов стационарной помощи привело к огромному числу жертв.
«Упор не на сокращение коечного фонда, а на повышение его эффективности»
- Получается, коек в Японии и Корее в пять-шесть раз больше, чем в Европе и США. Но это же большая экономическая нагрузка. Кем они заняты в «мирное время»?
- Нас в России, проводя оптимизацию, тоже убеждают, что лишние койки обходятся очень дорого. Мы 30 лет сокращаем места в стационарах под флагом, что они неэффективны и дорого обходятся. Но что это такое - эффективность здравоохранения? Есть рейтинг Bloomberg - это соотношение затрат на здравоохранение к продолжительности жизни. Япония - один из лидеров этого рейтинга, Корея - в первой десятке. Значит все у них эффективно. Потому что они сделали упор не на сокращение коечного фонда, а на повышение эффективности его использования.
- Каким образом?
- Возьмем, например Японию. Это страна долгожителей, страна с наибольшей общей продолжительностью жизни в мире. Японцы поняли, что в стационарах гораздо проще обслуживать стариков, чем гонять их по разным поликлиникам и специалистам. Если европейский подход, а также американский и наш нынешний российский, предусматривает что люди в возрасте должны пойти в поликлинику, посидеть в очередях, записаться на исследование, через неделю поехать в другое место и там его сделать, то японцы решили все это делать стационарно. Они подумали: а не лучше ли нам старика положить на несколько дней в больницу для обследования в хороших условиях и при оптимальной логистике, а не гонять его по всему городу? Так и койки работают, и нагрузка с поликлиник снята. Все-таки если вы пожилого человека снимаете с амбулаторной цепочки, то она начинает работать лучше, и тогда никому, и вам в том числе, не придется сидеть в длиннющих очередях.
- В Южной Корее так же?
- Там выбрали другой вариант. В Южной Корее население моложе, чем в Японии, и они сделали ставку на то, чтобы избыточные мощности своей стационарной системы использовать для развития медицинского туризма. Страна стала одним из лидеров этой индустрии. Причем к ним едут на операции и за получением высокотехнологичной медицинской помощи не только из азиатского региона, но и из России немалый поток. Так что в условиях катастроф в случае необходимости японцы всегда отправляют стариков по домам, корейцы останавливают поток медицинских туристов, и получают нужное количество коек.
«Спросите у пожилых: им удобнее полежать в стационаре или побегать по городу»
- После опыта нынешней пандемии изменят ли подход на сокращение стационаров западные страны и Россия?
- На счет западных стран не скажу, не знаю. Но в России, мне кажется, нам больше подходит тот путь, которым мы шли в СССР, и который сейчас используют в Юго-Восточной Азии. И тогда в случае таких ситуаций, как сегодняшняя, нам не придется думать над тем, как переоборудовать спортивные залы в операционные. Просто надо научиться эффективно использовать те избыточные в обычное время стационарные мощности, чтобы они работали на здравоохранение страны.
- России больше подходит японский вариант или южнокорейский?
- И тот и другой. Спросите у любого пожилого человека: Как вам удобнее? Несколько дней полежать в стационаре или неделю побегать по городу по поликлиникам, собирая нужные исследования? Как думаете, что он вам ответит? Что же касается медицинского туризма, то у нас здесь тоже есть потенциал. Для тех же стран СНГ мы можем быть привлекательным медицинским центром.
ИСТОЧНИК KP.RU
